07 março, 2013

PROPRIOCEPÇÃO NA REABILITAÇÃO E PREVENÇÃO DE LESÕES NO ESPORTE ...


Segundo estatísticas, anualmente, 3,1% de todos os adultos ou 5,6% daqueles engajados em algum tipo de atividade física recreativa recebem tratamento médico para lesões decorrentes da prática esportiva(1) . As lesões esportivas são consideradas a segunda maior causa de lesões, ficando atrás apenas dos acidentes domésticos, que acometem 3,7% dos indivíduos(2). As lesões mais comuns, cerca de 60%, são os estiramentos, luxações e roturas ligamentares que ocorrem em tornozelos, joelhos, ombros, cotovelos e mãos(3). Lesões e dores na coluna também são muito comuns durante a prática esportiva. As lesões são o principal fator de afastamento de atletas em treinos e competições, causando queda no desempenho físico, técnico e psicológico, e podem levar ao abandono precoce da carreira. Sendo assim, é de suma importância a utilização de estratégias que visem prevenir lesões esportivas, ou acelerar a recuperação das mesmas. Estudos tem apontado o treinamento proprioceptivo como uma ferramenta importante na reabilitação de lesões ortopédicas, e possivelmente na prevenção (4,5) 



Propriocepção é o termo utilizado para descrever a percepção do próprio corpo e inclui a consciência da postura, sensação do movimento e posicionamento articular(6). Essa percepção nos permite manter o equilíbrio postural. As articulações necessitam de informações precisas e rápidas sobre o correto posicionamento articular, o grau de amplitude e alinhamento corporal. Os movimentos ou mudanças na posição de uma articulação estimulam uma variedade de receptores que permitem a apreciação consciente da posição dos membros no espaço. O objetivo dessa complexa rede de informações é manter a estabilidade articular, determinando forças e grupos musculares específicos para prover a atuação dos indivíduos nas atividades diárias e esportivas (7).

Fisiologia da propriocepção

A informação proprioceptiva se origina de alguns órgãos terminais sensoriais (denominados proprioceptores) localizados dentro dos músculos, tendões e complexos articulares, incluindo ligamentos, fáscias e a pele(8). O termo somatosensorial é o que melhor descreve a combinação de estímulos provenientes do próprio corpo (musculotendíneos, articulares e cutâneos) e da sua resposta ao ambiente. Os estímulos somatosensoriais são combinados com informações visuais e vestibulares para manter o equilíbrio, representando 70% do controle postural na posição em pé(9). Os receptores sensoriais localizados nos músculos, tendões e articulações são denominados de mecanoreceptores e são acionados em resposta aos estímulos mecânicos oriundos da posição estática (orientação corporal) ou do movimento (força, velocidade, amplitude e direção). Uma das principais funções dos mecanoreceptores é transmitir a deformação mecânica por meio de sinais elétricos que acionam o potencial de um nervo. Os mecanoreceptores que atuam no controle proprioceptivo do movimento são: órgãos tendinosos de Golgi, fusos musculares, fibras intrafusais, corpúsculos de Ruffini, corpúsculos de Pacini e as terminações nervosas livres. 

Os impulsos nervosos originados nesses receptores podem ser conscientes ou inconscientes. Os inconscientes não despertam sensação, sendo utilizados pelo Sistema Nervoso Central (SNC) para regular a atividade muscular através do reflexo miotático ou dos vários centros envolvidos na atividade motora, em especial o cerebelo. Os impulsos proprioceptivos conscientes atingem o córtex cerebral e permitem a um indivíduo ter percepção corporal (noção espacial, atividade muscular e movimento articular), sendo responsáveis pelo sentido de posição e de cinestesia (10).

As articulações e músculos adjacentes têm uma inervação aferente direta, ou seja, qualquer informação sobre um movimento das estruturas articulares é sinalizada pelos receptores sensoriais (mecanoreceptores) e enviadas para o sistema nervoso central. A informação aferente da articulação é a seguir projetada para os centros de processamentos centrais no cérebro, por reflexos não perceptíveis, e após serem processadas, essas informações retornam para regular o posicionamento articular, o grau de amplitude e alinhamento corporal, bem como a atividade muscular (através do reflexo miotático).

Em resumo os receptores sensoriais, ou mais especificamente os proprioceptores, são essenciais para informar ao nosso cérebro a noção de posição dos membros, e por sua vez, esta informação de posicionamento corporal é essencial para o controle adequado do movimento. A capacidade e velocidade em que podemos executar correções nos padrões de movimentos são treináveis, e os exercícios proprioceptivos parecem contribuir significativamente para atingir a excelência no controle neuromotor. Teoricamente, estimular os mecanoreceptores articulares aumenta a atividade motora gama, o que resulta em um aumento da sensibilidade dos fusos musculares nas adjacências das articulações, e que por fim levam a um maior estado de “alerta” dos músculos para responder a perturbações nos movimentos (11). Nesse sentido, os mecanoreceptores agem como gatilho de alerta, emitindo impulsos para o sistema nevoso central, que aciona mecanismos reflexos que, por sua vez, protegem a articulação, previnem os movimentos inadequados, sensibilizam a orientação espacial do indivíduo e ativam os estabilizadores dinâmicos musculares.

Exercícios proprioceptivos

Usualmente os exercícios proprioceptivos são executados com a finalidade de causar propositalmente desequilíbrio e instabilidade durante a execução de determinados exercícios, ativando ao máximo os órgãos terminais sensoriais e também fibras musculares, de uma maneira que não poderiam ser estimulados com a estabilidade proporcionada por máquinas ou piso com superfície rígida e regular. Os treinos proprioceptivos devem ser compostos por exercícios dinâmicos, multidirecionais e com instabilidade. Dessa forma, saltos, corridas, mudanças abruptas de direção e exercícios resistidos realizados em superfícies instáveis fazem parte de um programa proprioceptivo. Diversos equipamentos podem ser utilizados, tais como: bolas suíças, giro-plano, bosú, cama elástica, balancinho, e pisos irregulares (areia, gramado, terrenos acidentados), etc.

Propriocepção e lesões de Joelho

Os membros inferiores são o maior sítio de lesões no esporte, perfazendo cerca de 84,5% do total, e em segundo lugar aparecem as lesões em coluna com 7,4%. Em membros inferiores o joelho é a articulação mais acometida com 35,4% de todas as lesões (12). Um recente estudo estadunidense(13) avaliou mais de 6,6 milhões de lesões nos joelhos entre os anos de 1999 a 2008, e relatou uma incidência de 2,29 lesões de joelhos para cada 1000 habitantes, sendo que indivíduos entre 15 e 24 anos são os mais acometidos. Os principais tipos de lesões foram as luxações e entorses (42,1%), contusões e desgastes (27,1%), e lacerações e perfurações (10,5%). Esportes e atividades recreativas são as maiores causas de lesões nos joelhos, totalizando 42,1% de todas lesões. Lesões ligamentares são as mais comuns no joelho (40%), seguido por lesões patelares (24%) e lesões dos meniscos (11%)(14). 

Roberts et al(15) analisaram a propriocepção da articulação do joelho e sua relação com o nível de atividade física, frouxidão ligamentar, lesões (meniscos, ligamentos colaterais e cartilagem), idade e funcionalidade subjetiva em indivíduos com instabilidade no ligamento cruzado anterior (LCA). Os autores concluíram que lesões cartilaginosas, frouxidão ligamentar e idade avançada são fatores associados com pior propriocepção. Por outro lado, um maior nível de atividade física antes da lesão foi correlacionado com maior propriocepção após a lesão de LCA. Os autores ainda concluíram que a funcionalidade subjetiva do joelho está diretamente relacionada com os níveis de propriocepção. 

Uma recente meta-análise conduzida por Smith, King & Hing (16) concluiu que programas compostos por exercícios proprioceptivos foram capazes de promover melhoras funcionais em indivíduos com osteoartrose de joelhos. Entretanto, esses benefícios foram similares aos encontrados com outras modalidades de exercícios (treino resistido, atividades aquáticas, etc.). Quando comparado com outras formas de exercício, o treino proprioceptivo se mostrou superior apenas na melhora do senso de posicionamento articular. 

Gstoettner et al(17) conduziram um estudo com objetivo de avaliar se o treino proprioceptivo prévio a uma artroplastia total de joelho influenciaria a recuperação no período pós cirúrgico, em parâmetros da estabilidade postural e funcionalidade nas atividades de vida diária. Trinta e oito indivíduos com artrose grave no joelho, e que seriam submetidos a artroplastia total, foram aleatoriamente divididos em grupo treinamento (n=18) e grupo controle (n=20). Todos os pacientes foram examinados 6 semanas antes da cirurgia e 6 semanas após o procedimento cirúrgico, sendo que o grupo treinamento também foi avaliado no dia anterior ao procedimento. Os testes incluíam medidas de equilíbrio postural, velocidade de marcha e avaliação da funcionalidade nas atividades de vida diária. 6 meses após o procedimento cirúrgico, ambos os grupos obtiveram resultados similares na velocidade de marcha e no desempenho funcional, mas apenas o grupo submetido ao treino proprioceptivo apresentou melhora na estabilidade postural.

Mandelbaum et al(18) avaliaram, nos anos de 2000 e 2001, um total de 5703 jogadoras de futebol com idades entre 14 e 18 anos. As atletas foram dividas em dois grupos; o grupo intervenção realizou um programa de treinamento neuromuscular e proprioceptivo com o intuito de reduzir o índice de lesões do LCA, enquanto o grupo controle continuou sua rotina normal de treinamentos. Durante as temporadas de 2000 e 2001, o grupo que realizou o treino proprioceptivo apresentou respectivamente 88% e 74% de redução na incidência de lesão do LCA quando comparado com o grupo controle. Os autores do estudo concluíram que o treino neuromuscular e proprioceptivo pode gerar benefícios diretos na redução da incidência de lesões ligamentares (em especial do LCA) em jogadoras de futebol do sexo feminino.

Van Beijsterveldt et al(19) investigaram os efeitos de um programa preventivo na incidência e severidade de lesões em jogadores de futebol na categoria amador. Um total de 456 atletas foram aleatoriamente divididos em dois grupos; intervenção (n=223) e controle (n=233). O grupo intervenção realizou um programa constituído de exercícios de estabilidade do core, treino excêntrico de membros inferiores, exercícios proprioceptivos, pliométricos e de estabilização dinâmica, enquanto os atletas do grupo controle mantiveram suas atividades desportivas rotineiras. No total foram reportadas 427 lesões na temporada, sendo que incidência de lesões foi igual nos dois grupos (9.6 por 1000 horas de atividade no grupo intervenção e 9.7 por 1000 horas de atividade no grupo controle). Não houve diferença na severidade das lesões entre os dois grupos, no entanto, foi observado uma diferença significativa no local das lesões. O grupo intervenção apresentou uma menor incidência de lesões nos joelhos. A partir dos resultados, os autores concluíram que um programa de exercícios preventivos não promoveu redução na incidência e severidade das lesões em atletas de futebol amador

Os resultados de uma revisão sistemática realizada em 2005 (20) demonstraram que exercícios proprioceptivos são eficientes na reabilitação de indivíduos com deficiência ou que foram submetidos a reconstrução do LCA. Os autores desse estudo concluíram que exercícios proprioceptivos e de equilíbrio parecem ser uma forma segura de reabilitação, visto que nenhum estudo utilizando esse método relatou diminuição da força ou aumento na frouxidão ligamentar, quando comparado com programas de reabilitação padrão.

Hewett, Ford e Myer(21) em uma meta-análise realizada em 2006, relataram que treinos de equilíbrio e proprioceptivos auxiliam no aumento da força de membros inferiores, reduzindo o déficit de força e desequilíbrio bilateral, que é um fator de risco para lesões de LCA. Sendo assim, o resultado desses estudos apoiam a inclusão de exercícios proprioceptivos nas intervenções de tratamento e prevenção de lesões do LCA. No entanto, parece que exercícios de equilíbrio realizados em superfícies instáveis por si só, podem não ser suficientes para reduzir o risco de lesão do LCA. Se faz necessário também a inclusão de exercícios resistidos, pliométricos e de flexibilidade.
Continua na segunda parte
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Referências bibliográficas

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Texto: Bruno Fischer

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