13 março, 2013

PROPRIOCEPÇÃO NA REABILITAÇÃO E PREVENÇÃO DE LESÕES NO ESPORTE - Parte 2 ...

Uma das lesões mais comuns no meio esportivo é o entorse de tornozelo em inversão (ou lateral), e estima-se que entre 70-80% dos atletas acometidos por essa lesão sofrerão um entorse recorrente. Sinais de instabilidade residual ocorrem em 20-40% dos indivíduos após terem sofrido esse tipo de entorse, e essa instabilidade a longo prazo pode predispor ao surgimento de artrose na articulação do tornozelo(1). Uma das lesões mais comuns no meio esportivo é o entorse de tornozelo em inversão (ou lateral), e estima-se que entre 70-80% dos atletas acometidos por essa lesão sofrerão um entorse recorrente. Sinais de instabilidade residual ocorrem em 20-40% dos indivíduos após terem sofrido esse tipo de entorse, e essa instabilidade a longo prazo pode predispor ao surgimento de artrose na articulação do tornozelo(1). A instabilidade residual parece ser a principal causa da recorrência do entorse em inversão, sendo que essa instabilidade pode ser de origem mecânica ou funcional(2). A instabilidade mecânica ocorre quando existe uma anormalidade anatômica da articulação do tornozelo, como por exemplo uma frouxidão ou movimentação excessiva da articulação subtalar, talocrural ou tibiofibular, resultante de danos ligamentares da articulação(2). Já a instabilidade funcional é descrita como uma sensação de “falseios” ou instabilidade do tornozelo(3) que ocorre sem necessariamente uma lesão ligamentar, mas que pode estar relacionada com danos nos mecanoreceptores dos ligamentos laterais ou tendões de músculos adjacentes ao tornozelo, o que acaba interferindo negativamente no reflexo proprioceptivo. Mais da metade dos pacientes com instabilidade crônica do tornozelo não tem evidência clínica ou radiológica de instabilidade mecânica.


Hupperets et al(4) conduziram um estudo com 522 atletas que sofreram entorse do tornozelo (256 no grupo intervenção e 266 no controle) e verificaram que um programa de exercícios proprioceptivos realizados em casa por 8 semanas reduziu em 35% o risco de recorrência do entorse.
Verhagen e colaboradores(5) acompanharam 116 equipes de voleibol durante a temporada de 2001-2002, sendo que do total 66 equipes fizeram parte do grupo intervenção e outras 50 foram do grupo controle. As equipes do grupo intervenção, além da rotina normal de treinamento, realizaram exercícios de equilíbrio no giro-plano (tábua de propriocepção). Ao final da temporada, quando comparado com o grupo controle, notou-se uma menor taxa de entorses de tornozelo no grupo que realizou treino proprioceptivo, entretanto essa redução no risco de entorse só foi significativa nos indivíduos com histórico prévio de entorses. Os resultados deste estudo levaram os autores a concluir que exercícios proprioceptivos no giro-plano apenas são eficazes para reduzir o risco de entorses recorrentes, mas não o primeiro entorse. Uma possível explicação para esse fato é que os exercícios de equilíbrio (propriocepção) apenas beneficiaram os jogadores com alterações nos mecanismos proprioceptivos. 

McGuine e Keene(6) realizaram um estudo com objetivo de verificar a incidência de lesões no tornozelo de atletas escolares nas modalidades futebol e basquetebol quando submetidos a treino proprioceptivo. No total 765 atletas foram aleatoriamente direcionados para um dos dois grupos: o grupo intervenção (373 atletas) participou de um programa de treinamento de equilíbrio enquanto o grupo controle (392 atletas) manteve suas atividades desportivas rotineiras. Os resultados desse estudo demonstraram que a taxa de entorse de tornozelo foi significativamente menor nos indivíduos do grupo intervenção. Ao comparar indivíduos com história prévia de entorse de tornozelo, se percebeu que esses indivíduos tinham duas vezes mais chance de sofrer novo entorse, e quando eram submetidos ao treinamento proprioceptivo esse risco caia pela metade. A taxa de entorse de tornozelo em atletas sem história prévia de lesão foi menor após o treino proprioceptivo, entretanto não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos controle e intervenção.

Uma meta-análise conduzida por Postle e colaboradores(7) concluiu que a adição de exercícios proprioceptivos durante um programa de reabilitação não foi capaz de prevenir lesões recorrentes em indivíduos com lesões ligamentares em tornozelo. Entretanto a inclusão de treinamento proprioceptivo reduziu de forma significativa a percepção de instabilidade no tornozelo e promoveu melhoras funcionais. Os autores desse estudo concluíram que ainda não existe um consenso na literatura acerca das vantagens em se incluir treino proprioceptivo na reabilitação do tornozelo.


Propriocepção e fortalecimento do CORE

O termo core tem sido utilizado para se referir aos músculos e outros tecidos da região do tronco, mais especificamente da região lombo-pélvica. A estabilidade da região lombo-pélvica é crucial para permitir uma movimentação harmoniosa de membros inferiores e superiores, para suportar carga, e principalmente proteger a coluna vertebral de danos que possam comprometer a integridade da medula espinhal e raízes nervosas (8). A estabilidade do core pode ser definida como a capacidade que os músculos, ligamentos e órgãos proprioceptores tem em manter a zona intervertebral neutra dentro de limites fisiológicos (9). A perda do controle da zona neutra pode causar lesões, discopatias degenerativas e fraqueza muscular. Um déficit no controle neuromuscular da região core também pode comprometer a estabilidade dinâmica de membros inferiores, resultando em maior torque do joelho em abdução, causando maior tensão ligamentar e aumentando de maneira significativa o risco de lesões nos joelhos.

A estabilidade dinâmica do joelho de um atleta depende da habilidade da articulação em manter a trajetória programada após perturbações internas e externas, sendo para isso necessário respostas sensoriais e motoras apropriadas do tronco para interagir com as rápidas mudanças na posição corporal que ocorrem em diversas manobras esportivas, tais como arrancadas, freadas bruscas, aterrisagens, etc(10).

Diversos estudos tem demonstrado que exercícios direcionados para aumentar a estabilidade do core podem reduzir a propensão de lesões de membros inferiores e dores em coluna lombar (8,11-17). Exercícios proprioceptivos, ou seja, realizados em superfícies instáveis e/ou com perturbações parecem ativar com maior intensidade a região do core(8), fortalecendo e dando resistência aos músculos, bem como aprimorando as respostas proprioceptivas dessa região. 

Behm e colaboradores demonstraram que exercícios direcionados ao tronco realizados na bola suíça resultaram em uma maior ativação dos músculos abdominais inferiores quando comparados com os mesmos exercícios realizados em superfície rígida(18). Da mesma forma Vera-Garcia e colaboradores compararam a execução de exercícios em superfícies rígidas com superfícies instáveis, e concluíram que exercícios realizados em superfícies instáveis promoveram uma maior ativação dos músculos abdominais e do oblíquo externo, levando a um maior estímulo para desenvolver força e estabilização da coluna (19).

Marshall e Murphy encontraram um aumento significativo na atividade eletromiográfica do reto abdominal, transverso abdominal e oblíquos internos durante a execução de exercícios para estabilidade do core realizados na bola suíça, valores superiores aos encontrados nos mesmos exercícios realizados em superfície estável(20). Vale ressaltar que o aumento na atividade eletromiográfica encontrada nesses estudos sempre comparou esses exercícios sendo realizados apenas com o peso corporal, ou com a mesma carga absoluta. 

Behm e colaboradores também avaliaram a capacidade de produção de força e ativação muscular de exercícios realizados em superfície rígida e em superfície instável (bola suíça) e puderam observar que ao realizar os exercícios na bola suíça a força produzida na extensão de joelhos e flexão plantar era 70,5 e 20,2% menor do que em superfície rígida, respectivamente. A ativação eletromiográfica também foi 44,3% (quadríceps) e 2,9% (flexores plantares) menor nos exercícios realizados em superfície instável. Os autores do estudo concluíram que quando a superfície é muito instável a produção de força periférica (ex. membros inferiores) é reduzida enquanto a força na região core é aumentada, dessa forma esse tipo de exercício é insuficiente para ganhos de força nos membros, mas parece aprimorar o equilíbrio, estabilidade e capacidade proprioceptiva (21).

Uma revisão publicada em 2010 avaliou diversos estudos que incluíam exercícios realizados em superfícies instáveis e em superfícies rígidas, tendo como o foco a ativação do core. Os autores concluíram que apesar de exercícios realizados em superfícies instáveis se mostrarem eficientes para reduzir a incidência de dor lombar e aumentar a eficiência sensorial de tecidos moles, eles não são recomendados como exercícios primários para hipertrofia, força absoluta ou potência, especialmente em atletas. Para praticantes avançados ou atletas, exercícios com peso livre realizados em superfícies rígidas com nível moderado de instabilidade (ex. agachamento livre executado com barra ao invés de executado no Smith ou hack) devem formar a base de exercícios para treinar a musculatura do core. Exercícios em superfícies instáveis podem ter uma importante função para indivíduos iniciantes ou em reabilitação, ou como alternativa de exercícios para indivíduos com pouco interesse em se exercitar com pesos livres (22).

Os exercícios de musculação tradicionais podem ser considerados funcionais e com grande capacidade de desenvolver a estabilização do core. Para isto basta realizar algumas alterações na forma de executá-los, tais como: preferir peso livre ao invés de máquinas, realizar os exercícios em pé ao invés de sentado, exercícios unilaterais ao invés de bilaterais, e por fim, escolher exercícios básicos como agachamento, levantamento terra, stiff, desenvolvimento com halteres, etc.

Atletas e indivíduos saudáveis que realizam os exercícios básicos já recebem estímulo suficiente para o fortalecimento do core, não necessitando de exercícios em superfícies instáveis ou com perturbação externa. 

Considerações finais

A partir do exposto no presente artigo pode-se concluir que os proprioceptores tem um papel fundamental no controle neuromotor, permitindo uma adequada manutenção da estabilidade articular e proporcionando proteção contra lesões. O treino proprioceptivo parece ter um papel importante na reabilitação de lesões no esporte, visto que os órgãos proprioceptores são danificados nos processos lesivos e precisam ser novamente treinados durante o processo de reabilitação. No entanto, o papel do treino proprioceptivo na prevenção de lesões ainda é controverso, visto que a maioria dos estudos não demonstrou efeitos significativos na redução da incidência de lesões em atletas sem histórico de lesão prévia. Além disso, a maioria dos estudos não isola o treino proprioceptivo de suas intervenções, e sim, o utiliza em conjunto com treinos neuromusculares, que são compostos na maioria das vezes por exercícios resistidos, pliométricos, treinos de flexibilidade e outros. 

Será que apenas os exercícios proprioceptivos isolados, ou melhor, exercícios com perturbações externas e/ou em superfícies instáveis, tem um papel importante para a prevenção de lesões no esporte? Os treinos esportivos tradicionais já não apresentam componentes suficientes para treinar os proprioceptores? Quando observamos um treino ou jogo de futebol notamos uma gama de movimentos capazes de treinar os proprioceptores com maestria, uma vez que essa modalidade é basicamente composta de arrancadas, mudanças bruscas de direção, saltos, trombadas, terreno irregular, etc.
O que notamos hoje em dia é que muitos profissionais estão numa constante e desenfreada busca por métodos ou treinos “diferentes” e muitas vezes tais metodologias são infundadas ou mal aplicadas. As academias foram invadidas por “treinos funcionais”, dessa forma não é incomum vermos jovens, que buscam melhora da força e hipertrofia, trocando o agachamento com barra livre por um agachamento sem peso realizado em cima do bosú. Os exercícios básicos já são totalmente eficientes para promover melhoras funcionais na maioria das pessoas, da mesma forma os gestos esportivos dos treinos convencionais parecem ser suficientes para treinar os mecanismos proprioceptores. Certamente treinos em superfícies instáveis tem a sua aplicabilidade, entretanto essa parece ser restrita a reabilitação de lesões ou direcionada para indivíduos com determinadas restrições.

Referências bibliográficas

1. Richie DH, Jr. Functional instability of the ankle and the role of neuromuscular control: a comprehensive review. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. Jul-Aug 2001;40(4):240-251.
2. Hertel J. Functional instability following lateral ankle sprain. Sports Med. May 2000;29(5):361-371.
3. Freeman MA. Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. The Journal of bone and joint surgery. British volume. Nov 1965;47(4):669-677.
4. Hupperets MD, Verhagen EA, van Mechelen W. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ. 2009;339:b2684.
5. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W. The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial. The American journal of sports medicine. Sep 2004;32(6):1385-1393.
6. McGuine TA, Keene JS. The effect of a balance training program on the risk of ankle sprains in high school athletes. The American journal of sports medicine. Jul 2006;34(7):1103-1111.
7. Postle K, Pak D, Smith TO. Effectiveness of proprioceptive exercises for ankle ligament injury in adults: a systematic literature and meta-analysis. Manual therapy. Aug 2012;17(4):285-291.
8. Willardson JM. Core stability training: applications to sports conditioning programs. Journal of strength and conditioning research / National Strength & Conditioning Association. Aug 2007;21(3):979-985.
9. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of spinal disorders. Dec 1992;5(4):383-389; discussion 397.
10. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. The effects of core proprioception on knee injury: a prospective biomechanical-epidemiological study. The American journal of sports medicine. Mar 2007;35(3):368-373.
11. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 1996;4(1):19-21.
12. Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. The efficacy of perturbation training in nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation programs for physical active individuals. Physical therapy. Feb 2000;80(2):128-140.
13. McGill SM, Grenier S, Kavcic N, Cholewicki J. Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine. Journal of electromyography and kinesiology : official journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology. Aug 2003;13(4):353-359.
14. Myer GD, Ford KR, Hewett TE. Methodological approaches and rationale for training to prevent anterior cruciate ligament injuries in female athletes. Scandinavian journal of medicine & science in sports. Oct 2004;14(5):275-285.
15. Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH, Skjolberg A, Olsen OE, Bahr R. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. Mar 2003;13(2):71-78.
16. Paterno MV, Myer GD, Ford KR, Hewett TE. Neuromuscular training improves single-limb stability in young female athletes. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. Jun 2004;34(6):305-316.
17. Wedderkopp N, Kaltoft M, Lundgaard B, Rosendahl M, Froberg K. Prevention of injuries in young female players in European team handball. A prospective intervention study. Scandinavian journal of medicine & science in sports. Feb 1999;9(1):41-47.
18. Behm DG, Leonard AM, Young WB, Bonsey WA, MacKinnon SN. Trunk muscle electromyographic activity with unstable and unilateral exercises. Journal of strength and conditioning research / National Strength & Conditioning Association. Feb 2005;19(1):193-201.
19. Vera-Garcia FJ, Grenier SG, McGill SM. Abdominal muscle response during curl-ups on both stable and labile surfaces. Physical therapy. Jun 2000;80(6):564-569.
20. Marshall PW, Murphy BA. Core stability exercises on and off a Swiss ball. Archives of physical medicine and rehabilitation. Feb 2005;86(2):242-249.
21. Behm DG, Anderson K, Curnew RS. Muscle force and activation under stable and unstable conditions. Journal of strength and conditioning research / National Strength & Conditioning Association. Aug 2002;16(3):416-422.
22. Behm DG, Drinkwater EJ, Willardson JM, Cowley PM. The use of instability to train the core musculature. Applied physiology, nutrition, and metabolism = Physiologie appliquee, nutrition et metabolisme. Feb 2010;35(1):91-108.

Texto: Bruno Fischer


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